Borang Permohonan Takaful

Isi maklumat di bawah dan tekan hantar. Maklumat akan terus sampai ke WhatsApp ejen anda.

Janna Hasan

Ejen Etiqa Takaful

Kemajuan borang0%

Permohonan ini untuk siapa?

DewasaDiri sendiri Anak+ detail ibu/bapa

Isi maklumat diri anda di bawah.

Maklumat Personal

Ikut seperti dalam kad pengenalan

Nama penuh*

No handphone*

No KP*

Agama

Bangsa

Status perkahwinan

Bujang Berkahwin Duda / Janda

Bilangan anak

Merokok?

Tidak Ya

Berat

Tinggi

Penyakit sedia ada

Untuk penghantaran dokumen polisi

Alamat rumah

Pekerjaan semasa

Jawatan

Anggaran gaji

Majikan / Syarikat

Alamat majikan

Untuk caruman & pembayaran manfaat

Nama bank

No akaun

Maklumat ini dihantar terus ke WhatsApp ejen sahaja dan tidak disimpan dalam borang ini.

Maksimum 3 penama, jumlah mesti 100%

Jumlah peratus 100%

Medan bertanda * wajib diisi.